Ha llegado el momento en el que hemos decidido tener una protección extra para nuestra familia ya que sabemos que desgraciadamente los servicios médicos gubernamentales se encuentran sobre saturados, es por eso que nos preguntamos. ¿Qué debemos hacer para adquirir un buen seguro de gastos médicos mayores a buen costo?, ¿Cuáles son los factores que influyen para lograr una tarifa preferencial? ¿Cuáles son las mejores aseguradoras?, ¿Qué paquetes se adecuan más a nuestras necesidades? o ¿Cómo saber que estamos adquiriendo el mejor producto para nuestras necesidades específicas de costo beneficio?

Una de las principales cosas que tenemos que saber acerca delos Seguros de Gastos Médicos Mayores es que están diseñados para proteger nuestro patrimonio en caso de tener necesidad de una intervención hospitalaria de alto impacto, ya sea el tratamiento de algún accidente, una operación de apéndice, un parto o un tratamiento más costoso como en el caso del tratamiento contra el cáncer entre otras enfermedades graves, dicho seguro consta de 3 partes:

  • La Suma Asegurada: que es el monto total de dinero por el cual es seguro cubre la cuenta del hospitalaria, incluyendo estudios de laboratorio, intervenciones quirúrgicas, honorarios médicos, medicamentos y hasta terapia física.
  • El Deducible: Es el monto mínimo a gastar por padecimiento, para que la aseguradora intervenga a pagar lo excedente. El deducible siempre va por cargo del asegurado.
  • El Coaseguro: es un porcentaje con el cual el asegurado contribuye al pago total del padecimiento, este puede variar según el tipo de plan y es importante que este topado para que no afecte tu economía, la aplicación de esta regla es para compartir la responsabilidad del pago de la misma, en realidad este pago representa una pequeña fracción con relación a el costo real de cualquier procedimiento médico mayor y los tratamientos que conllevan su recuperación.

También es importante que saber que todas las aseguradoras cuentan con el concepto de cero deducible /eliminación del deducible/reducción del deducible en caso de accidente, esto generalmente con una pequeña prima adicional. Sin embargo, cada compañía tiene diferentes políticas para calificar cuales son los montos mínimos para ser cubiertos bajo este concepto, algunas de las aseguradoras lo cubren desde el primer peso y otras tienen montos mínimos que van desde los 2 mil pesos hasta los 5 mil pesos aproximadamente, (datos del 2018, sujetos a cambios), el pagar esta pequeña prima extra siempre ayuda a nuestra economía en general.

Otro punto a conocer es que existe un Tabulador Médico el cuales un compendio de los costos máximos que una aseguradora está dispuesta a cubrir por los procedimientos médicos medico de red y generalmente están relacionados al nivel hospitalario o gama contratados.

Una de las mejores recomendaciones que podemos hacerle, es que en caso de asistir a un médico, hágalo con uno afiliado a la red ya que ellos no solo están validados por las instituciones, sino que, además conoce los montos máximos de cobro de las mismas.

Cabe destacar que cada aseguradora en sus diferentes planes de gastos médicos mayores, tiene diferentes tabuladores de acuerdo a los diferentes planes que manejan y que mientras más completo sea el plan, el tabulador será más alto y esto impacta en el costo.

Conocer los tiempos de espera para cubrir ciertos padecimientos es vital ya que de compañía a compañía cambian, y estos existen para asegurarse que el contratante no actué con dolo hacia las aseguradoras, ya que el propósito mismo de los seguros es actuar como protección del patrimonio en caso de que algún evento imprevisto y no el cubrir padecimientos ya existentes.

Con relación a los pagos y reembolsos, el procedimiento en la mayoría de las aseguradoras es el siguiente (al menos de que se celebre una excepción con ciertos hospitales), si es una intervención que no necesitó hospitalización mayor a 24 horas, el asegurado cubre el gasto directamente con el hospital y se encarga de ingresar las facturas a la aseguradora (o con su agente de Seguros si le ofrece ese servicio), junto con la documentación que avala los procedimientos como lo son estudios de laboratorio, partes médicas detallando los procedimientos, recetas médicas, entre otros. Sí la intervención es mayor a este lapso se puede tramitar pago directo de la aseguradora al hospital, pero también es importante considerar que si la intervención quirúrgica o procedimiento es algo que se tiene previsto, se puede programar para requerir una “Carta pase” donde se avala el pago del procedimiento por parte de la aseguradora y que el asegurado entregará en el hospital, clínica o consultorio médico.

Otro factor que impacta en los Seguros de Gastos Médicos Mayores son los antecedentes médicos del asegurado, llamados preexistencias. Si el asegurado tiene alguna enfermedad tratada previamente, cirugías o enfermedades crónicas, estas se van a dictaminación por parte de la aseguradora donde se evalúa el riesgo y donde la respuesta por parte de ellos puede ser alguna de las siguientes:

  • Asegurar a la persona, pero no cubrir ningún padecimiento relacionado con estas preexistencias.
  • Asegurar a la persona, pero poner un periodo de espera adicional, esto para que si no se presenta algún síntoma o molestia de nuevo relacionado con el padecimiento declarado se pueda cubrir después de esa fecha.
  • Asegurar a la persona, pero solicitar un costo extra por los padecimientos declarados, llamada “extraprima”.
  • No Asegurar a la persona, por que no se acepta el riesgo que conlleva.

Cabe aclarar que cada aseguradora trabaja de formas diferentes y sus políticas pueden incluir padecimientos previos en caso de cumplir con tiempos de espera establecidos o cumplir con los filtros de exámenes médicos necesarios. Sin embargo, el mejor consejo que podemos ofrecerte es el que te acerques a los profesionales.

En Delgado y Asociados somos los expertos en la materia y contamos con especialistas altamente capacitados los cuales desarrollan asesorías especializadas para cada necesidad; así mismo contamos con diversos convenios con Doctores y hospitales de alto prestigio que se encuentran dentro de la red de servicio de las mejores aseguradoras del país al servicio de nuestros clientes.

Permítenos ayudarte a que tomes la mejor decisión de acuerdo a tus necesidades reales. Puedes contactarnos en la ciudad de Monterrey, Nuevo León al WhatsApp: 8182522785 o al correo: ventas@delgadoyasociados.com.mx 

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