Sabemos que, al adquirir un Seguro de Gastos Médicos, contamos con la tranquilidad de que nuestro patrimonio no se verá afectado a la hora de sufrir un accidente o ser diagnosticado con una enfermedad de gravedad, sin embargo, al momento de iniciar un procedimiento de reembolso, puede llegar a ser un dolor de cabeza si no contamos con la asesoría necesaria para ello o desconocemos los pasos adecuados para lograr un reembolso exitoso. Por lo cual en este blog te diremos cuáles son los errores más comunes que suceden a la hora de presentar un reembolso.

De los errores más comunes es desconocer qué clase de producto compramos, Esto va desde no saber cómo funcionan los seguros de Gastos Médicos Mayores hasta no saber qué plan tenemos contratado y a que hospitales tenemos acceso. Y es que el contar con el mejor plan de acuerdo a nuestras necesidades es vital, desgraciadamente en ocasiones solo nos enfocamos en el costo de la póliza y optamos por la opción más económica o simplemente no ponemos atención en conceptos importantes como lo que son el deducible y el coaseguro así como las coberturas que incluyen, siempre es deseable que como cobertura adicional se incluya el cero deducible en caso de accidente ya que esto es sin duda una ayuda a nuestra economía en momentos de desconcierto; de no hacerlo así quedamos expuestos a asumir costos que no se encuentran dentro de nuestro presupuesto. Por ello es de suma importancia tener la asesoría adecuada al momento de contratar esta clase de seguros.

De principal relevancia es tener a mano nuestra póliza de Gastos Médicos Mayores ya que este es un documento de suma importancia a la hora de cualquier intervención, ya sea en forma física o en forma digital ya que esta es la que nos dará acceso a los servicios necesarios, ya que en dicho documento es el contrato en donde se establece el monto por el cual estamos asegurados, el deducible que debemos pagar y el monto del coaseguro que se debe de sumar al pago total que haremos. El no contar con este documento a mano es un error que nos puede costar valioso tiempo al momento de una emergencia médica.

Otro error es el desconocer que nuestro médico tratante debe de ajustarse al tabulador que establece la aseguradora, esto puede resultar muy costoso, recordemos que los tabuladores médicos son una tabla pre autorizada de los montos máximos a pagar por procedimientos médicos y si el pago de nuestro médico excede del mismo seremos nosotros quienes asumiremos el pago de la prima restante así mismo; así mismo algunas aseguradoras solo aceptan que el asegurado utilice los servicios dentro de la red médica, al no cumplir con los parámetros de la aseguradora con relación a la utilización de la red autorizada de médicos nos exponemos a penalizaciones como por ejemplo incremento a los coaseguros entre otros. También es importante considerar los gastos extraordinarios que no están incluidos en la póliza como lo son los implementos de aseo personal (jabones, desodorantes, etc.), gastos por entretenimiento como renta de películas, medicamentos ansiolíticos, vitaminas y fórmulas para bebé.

Por otro lado el no saber cómo es que se integra los trámites de reembolso necesarios y que estos tienen que ser coherentes con el procedimiento realizado es decir que los informes médicos, las solicitudes de estudios, recetas y medicamentos amparen el tratamiento a cubrir.

También es importante saber que existen ciertas exclusiones que debemos de considerar como por ejemplo enfermedades que se encuentren dentro de los periodos de espera que dependerán enteramente de cada aseguradora o padecimientos previamente diagnosticados antes de la contratación de la póliza, así como lesiones tratadas que se hayan producido a consecuencia del efecto del alcohol, drogas o intentos de suicidio, algunas aseguradoras no cubren las lesiones que sean hechas por practicar algún deporte a menos que se contrate una cobertura adicional o el asegurado no sea un deportista profesional, de igual forma quedan excluidos tratamientos estéticos con el fin de mejorar el aspecto físico y que no sean importantes en la recuperación de algún padecimiento, accidente o enfermedad. Los padecimientos psiquiátricos, el tratamiento y medicamento quedan excluidas de este tipo de pólizas, así como, que los padecimientos hayan sido diagnosticados antes de la contratación de la póliza, y la presencia de malformaciones o padecimientos congénitos

Otro de los errores es no pagar en tiempo y forma la póliza de Gastos Médicos Mayores en tiempo y forma, ya que al no hacerlo se corre el riesgo de perder los tiempos de espera, sin embargo si el asegurado cubre el pago dentro del periodo de gracia, que por lo general es de 30 días, si el asegurado sufre cualquier percance o necesitar asistencia queda cubierto dentro de la póliza, en cuanto a los tiempos de espera estos dependerán de la aseguradora con la que tengas tu seguro; en caso de sobre pasar este periodo y rehabilitar la póliza se perderán los tiempos de espera acumulados como en el caso de embarazo, o padecimientos grabes como el cáncer, así como toda preexistencia queda fuera de la nueva póliza.

Ahora bien ¿Qué clase de procedimientos existen y como se realizan los pagos de los mismos?, Existen 2 tipos de intervenciones:

1) Las de urgencia: las cuales se refiere a una operación imprevista en la que no pueden realizarse los trámites con anticipación. Estas pueden ser ya sea por accidente o padecimiento súbito como puede ser una apendicitis.

2)Una intervención programada: es aquella en la cual pueden realizarse todas las gestiones necesarias para que el asegurado y el quirófano estén preparados para su operación.

Debemos de considerar que en el caso de las intervenciones quirúrgicas estas deben de ser programadas con anticipación las intervenciones pueden ser ya sea ambulatoria (corto tiempo) o por hospitalización (más de 24 hrs), Para realizar la programación de la cirugía se necesitan conocer la fecha y hora exacta de la cirugía, dicha programación se debe de hacer directamente con tu agente de seguros ya que el deberá llevar el proceso directamente con la aseguradora, una vez realizada la programación de la cirugía es importante llegar al menos 2 horas antes de la cirugía para realizar los trámites administrativos previos.

Existen dos tipos de pagos por los servicios hospitalarios:

El pago directo. – el cual se realiza directamente entre la aseguradora y el hospital, el cual procede después de que el asegurado perdure más de 24 horas en el hospital y sea el hospital quien directamente realice los trámites correspondientes con la aseguradora

El reembolso. – en este caso el asegurado cubre el monto total de la factura hospitalaria y tramita el reembolso por medio de la aseguradora entregando todos los documentos necesarios para el mismo, como lo son facturas, estudios, interpretación de los mismos, recetas médicas, comandas hospitalarias en donde se describe los procedimientos quirúrgicos, el material utilizado y el costo de los mismos entre otros.

Recuerda que los seguros de Gastos Médicos Mayores van más allá de simplemente asegurarte en caso de una enfermedad grave o emergencia. Incluye acceso a varios servicios que cuidan de nuestra salud a lo largo del año, como, por ejemplo:

  • Asistencia y médico las 24 horas.
  • Segunda opinión médica sin costo.
  • Urgencias y/o emergencias médicas en el extranjero.
  • Ayuda para maternidad
  • Cobertura gratuita del recién nacido desde su nacimiento hasta la siguiente renovación.
  • Pago de prima, deducible de impuestos.
  • Tope de edad para su contratación.

El contar con un buen agente de seguros marca sin duda la diferencia en Delgado y Asociados contamos con un grupo de profesionales especializado que brindara el mejor servicio al cliente, para el caso de programación de cirugías y reembolsos evitando trámites complejos con las aseguradoras, así como para ayudarte a elegir un plan de acuerdo a tus necesidades, por ello nos ponemos a tus ordenes en Monterrey,  Nuevo León contáctanos al WhatsApp 8182522785 o al correo de ventas@delgadoyasociados.com.mx

Una respuesta a “¿Cuáles son los errores más comunes a la hora de tramitar un reembolso en un seguro de gastos médicos?

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